申請書一覧

適用に関する書式

No. 書式名 PDF Excel・Word
1 健康保険 被保険者資格取得届
記入例
2 資格確認書 （再）交付申請書
  • ※令和8年10月1日（受付分）より、マイナ保険証の利用登録者との公平性を図るため、原則、
    再交付手数料（1枚につき2千円）をご負担していただきます。
3 資格情報のお知らせ 再交付申請書
4 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
5 健康保険 被保険者資格喪失届
記入例
6 健康保険資格確認書 滅失届
7 健康保険資格確認書 回収不能届
8 被扶養者 加入 異動届
9 被扶養者 削除 異動届
※個人番号（マイナンバー）のご記入は必要ありません。
10 給与収入（支払見込）証明書
11 被保険者（被扶養者）住所変更届
記入例（世帯全員の住民票および居所を変更する場合）
記入例（被保険者の居所のみ変更する場合）
記入例（被扶養者の住民票および居所を変更する場合）
12 被保険者氏名変更（訂正）届
記入例
13 健康保険 被保険者報酬月額変更届
記入例
14 健康保険 被保険者報酬月額算定基礎届
15 健康保険 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届
16 健康保険 産前産後休業終了時報酬月額変更届
17 健康保険 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届
18 健康保険 育児休業等終了時報酬月額変更届

任意継続に関する書式

No. 書式名 PDF Excel・Word
1 健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書
2 健康保険 任意継続被保険者資格喪失申出書

給付に関する書式

No. 書式名 PDF Excel・Word
1 療養費支給申請書（立替払・治療用装具）
記入例（立替払等）
記入例（治療用装具）
※申請書に添付する書類等についてはこちら
※立替払の場合、お支払いまでにお時間を要する場合があります。		  
2 傷病手当金支給申請書
＜注意＞
  • ※1　全国協会けんぽ用の申請用紙は不可。当健保組合専用の用紙をご利用ください。
  • ※2　初回申請時は、「同意書」をご提出ください。（5枚目）
  
3 出産手当金支給申請書  
4 海外療養費支給申請書  
5 埋葬料（費）支給申請書
記入例		  
6 限度額適用認定証 交付申請書
記入例
＜注意＞マイナ保険証の利用登録をされている方は原則必要ございません。		  
7 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
記入例		  
8 特定疾病認定申請書
記入例		  
9 負傷原因届  
10 第三者行為による傷病届（車・バイク・自転車等の交通事故）  
11 人身事故証明書入手不能理由書  
12 自損事故による傷病届（車・バイク・自転車等の交通事故）  
13 第三者行為による傷病届（交通事故以外・暴行傷害等）  

証明書に関する書式

No. 書式名 PDF Excel・Word
1 健康保険資格関係証明願
記入例

健診・レジャー等に関する書式

No. 書式名 PDF Excel・Word
1 健診結果報告書発行依頼書  
2 インフルエンザ予防接種補助金交付申請書／実施連名簿 申請書
実施連名簿
3 東京ディズニーリゾート・コーポレートプログラム利用券申込書
※令和8年度 利用券発送スケジュール
4 プール利用補助券申込書  
5 スキー場利用補助券申込書